Intérêt clinique de l’imagerie des récepteurs aux œstrogènes dans le cancer du sein

Pourriez-vous vous présenter en quelques mots, votre expérience ainsi que votre approche du cancer du sein ?

Dr Eric-Charles Antoine / Oncologue médical impliqué dans la prise en charge des femmes atteintes de cancer du sein ou de l’ovaire, j’exerce en libéral depuis 2002 au sein de la clinique Hartmann, à Neuilly-sur-Seine (92). Je suis également membre fondateur de l’Institut du sein Henri-Hartmann. Le Dr Jean Emmanuel Filmont est également membre de cet Institut. Nous sommes donc tous les deux très impliqués depuis de nombreuses années dans la lutte contre le cancer du sein.

Dr Jean-Emmanuel Filmont / Médecin nucléaire, responsable de l’unité PET scan au sein de l’Hôpital américain de Paris et praticien à l’hôpital Saint-Louis (AP-HP) depuis 20 ans également. Je travaille particulièrement sur le cancer du sein depuis les débuts du PET-scan au début des années deux mille. Ce dernier a remplacé la scintigraphie osseuse et depuis un an, l’imagerie PET évolue encore avec l’arrivée des traceurs des récepteurs aux œstrogènes sur le marché.

Au quotidien, comment abordez-vous les cas de cancers du sein métastatiques ?

Dr Eric-Charles Antoine / Malgré les progrès, il existe encore des situations de cancer du sein métastatique. Le premier cas de figure, ce sont des femmes ayant d’emblée, au moment du diagnostic, un cancer disséminé, de stade 4. Cela représente 5 à 10 % des cancers du sein. Le deuxième cas de figure, ce sont des profils de tumeurs très agressives, notamment chez les triples négatifs ou les cancers du sein R2+ par exemple, ou bien des rechutes métastatiques chez des patientes traitées auparavant pour un cancer du sein. Pour le premier cas de figure, lorsque le bilan d’extension révèle des métastases, les modalités thérapeutiques dépendront de l’extension de la maladie et de la localisation des métastases (atteinte ou non des organes « nobles » foie, poumon, cerveau par exemple). Nous sommes guidés par la biologie du cancer du sein pour adopter la meilleure stratégie thérapeutique possible. Pour le deuxième cas de figure, là aussi nous sommes guidés par la biologie mais aussi contraints par les thérapeutiques antérieures (chimiothérapie, traitements hormonaux, etc.). Le cancer du sein métastatique constitue une maladie non curable mais qui peut évoluer de façon lente, quasi « chronique ». Certaines patientes peuvent vivre des années avec leur maladie. In fine, le rôle de la stratégie thérapeutique est de permettre la vie la plus longue à la patiente, et ce, dans de meilleures conditions possibles.

Dr Jean-Emmanuel Filmont / La majorité du temps, ce sont effectivement des patientes en phase métastatique, chez qui nous évaluons l’efficacité des traitements. Ces patientes sont ainsi vues à intervalle régulier, permettant de développer un relationnel très fort avec elles. Le PET-scan révèle alors si le traitement fonctionne ou non. Nos confrères oncologues attendent beaucoup de cet examen. En pratique, on essaye de réduire au maximum le délai entre le TEP et la consultation avec l’oncologue car cet examen peut être très anxiogène pour les patientes.

Quels sont les éléments clés qui vous permettent de déterminer la stratégie thérapeutique à adopter pour les patientes ?

Dr Eric-Charles Antoine / En plus de la clinique, les examens d’imagerie sont des aides incontournables. La stratégie thérapeutique dépend toujours de la phase du cancer du sein. Sur une phase précoce, il faut connaître la biologie de la maladie en effectuant une biopsie. Il s’agit d’une étape clé pour définir la stratégie. Ensuite, le bilan d’extension permet de vérifier l’existence et la localisation des métastases. Pour cela, le PET-scan constitue l’examen de référence. Dès qu’on a une tumeur un peu agressive, ou plus de 2-3 cm avec des ganglions atteints, il faut faire un bilan d’extension. En plus de ces éléments, il y a d’autres paramètres à prendre en compte, tels que l’âge de la patiente, ou encore son consentement.

Quels sont les challenges auxquels vous devez faire face ?

Dr Jean-Emmanuel Filmont / Un des challenges pour nous, médecins nucléaires, est d’appréhender correctement toutes les questions que les oncologues se posent. Il est nécessaire que nos conclusions d’examen reprennent ces éléments, répondent précisément à toutes les questions que se pose notre collègue, même si celles-ci ne sont pas toutes verbalisées. Un résultat PET-scan précis et synthétique optimisera la prise en charge en temps et en efficacité de nos confrères oncologues. Enfin, le futur défi est l’arrivée de nouvelles molécules radiomarquées qui nous permettront d’être encore plus précis sur l’imagerie.

Dr Eric-Charles Antoine / En matière d’oncologie, certaines femmes sont encore incurables ; un cancer du sein métastatique ne se soigne pas. Il faut savoir gérer l’annonce, et le temps où la patiente va bien avec en toile de fond la chronique d’une mort annoncée et surtout, ne pas passer à côté d’une situation métastatique. Il y a aussi un challenge humain et de soins de supports pour accompagner la patiente pendant le traitement mais aussi après le cancer. Enfin, comme le signifie le Dr Filmont sur la bonne connaissance des questions que nous, oncologues nous posons, c’est aussi à nous de bien dialoguer avec nos confrères médecins nucléaires pour ne pas simplement demander un PET-scan. Il faut que l’on puisse justifier pour quelles raisons on le prescrit.

GE Healthcare

Est-ce que vous pourriez nous en dire un peu plus sur le fonctionnement et l’utilisation de l’imagerie des RE et les informations que cet examen apporte ?

Dr Jean-Emmanuel Filmont / Le principe du PET-scan est d’utiliser une molécule active à laquelle on vient fixer un isotope radioactif afin de la détecter dans l’organisme. Le PET-Scan au FDG est le plus utilisé à ce jour avec le fluor 18 comme isotope radioactif mais depuis peu, nous utilisons aussi le PET-Scan FES qui emploie l’estradiol. Le principe est exactement le même que pour le PET-scan au FDG : on injecte le produit, indolore pour la patiente et on attend environ 60 min le temps que le traceur diffuse dans l’organisme. Ensuite, on réalise l’imagerie en 3D de l’ensemble de l’organisme permettant une cartographie des récepteurs aux œstrogènes, nous informant ainsi si telle ou telle cible surexprime ou pas ces récepteurs hormonaux.

Dr Eric-Charles Antoine / Dans un cancer du sein hormonodépendant, par définition, il y a la présence de récepteurs aux œstrogènes sur la majorité des cellules tumorales. L’imagerie nous permet par le biais de l’expression de ces récepteurs de retrouver les masses et les sites de la maladie comme vient de l’expliquer le Dr Filmont. C’est primordial pour nous, oncologues, tant au moment du bilan d’extension initial que du suivi thérapeutique ou dans le cadre du bilan de la rechute. Cela nous apporte des informations fonctionnelles qui vont guider notre ligne thérapeutique mais aussi notre choix thérapeutique.

Comment selon vous l’imagerie des RE pourrait-elle modifier le parcours thérapeutique des patientes ?

Dr Eric-Charles Antoine / En phase précoce au moment de la découverte de la maladie, l’imagerie RE est très performante et nous permet d’orienter nos choix thérapeutiques. En phase métastatique, l’imagerie RE permet d’obtenir une cartographie précise. En pratique, lorsqu’on fait une biopsie, nous n’avons qu’un seul site tandis qu’avec le TEP FES on peut observer tous les sites, il s’agit donc d’un intérêt majeur dans le parcours thérapeutique de nos patientes. Toutefois, le TEP FES ne peut pas toujours remplacer le TEP FDG, ils doivent rester complémentaires.

Auriez-vous un conseil à donner à vos confrères ?

Dr Jean-Emmanuel Filmont / Comme évoqué tout à l’heure, comprendre ses collègues oncologues constitue un enjeu important. Nous ne faisons pas que des « images ». Il faut pouvoir répondre à leurs questions et il est indispensable de participer à leurs RCP.

Dr Eric-Charles Antoine / Échanger régulièrement avec les collègues médecins nucléaires afin de définir ensemble l’intérêt du TEP FES dans notre activité quotidienne. Il s’agit d’une décision de RCP et de collaboration avec les médecins nucléaires et non d’une prescription médicale isolée. Elle doit s’intégrer dans un objectif thérapeutique.