Événement significatif de radioprotection

L’ASN met en cause le matériel et la formation du personnel après l’exposition accidentelle d’une patiente enceinte au Mans

D’après le rapport d’inspection de l’ASN, le manque de formation de manips, l’absence d’information sur la dose délivrée par la machine et de fonction d’alerte sont les trois « causes directes » de l’exposition accidentelle d’une femme enceinte lors d’un examen de scanner à l’hôpital de Mans.

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Le 18/04/18 à 15:06, mise à jour aujourd'hui à 15:18 Lecture 3 min.

La patiente pourrait avoir reçu une dose de rayonnements environ 50 fois supérieure à la dose habituelle (photo d'illustration). © Benjamin Bassereau

L’Autorité de sûreté nucléaire a rendu son rapport sur l’exposition accidentelle d’une femme enceinte de 8 mois et de son enfant à naître, survenue dans la nuit du 6 au 7 mars 2018 au centre hospitalier du Mans. Admise aux urgences pour un examen de scanner, cette patiente pourrait avoir reçu une dose de rayonnements environ 50 fois supérieure à la dose habituelle (lire encadré). En cause : une « utilisation inappropriée d’un bouton de commande ». Une physicienne médicale a constaté l’erreur le lendemain matin.

[contenu_encadre img="" titre="Jusqu’à 1,6 Gray sur le bassin de l’enfant" auteur="" legende="" credit=""]À la suite de l’incident, le centre hospitalier a sollicité l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) pour évaluer l’exposition possible de la patiente et de son enfant, ainsi que ses conséquences potentielles. Au moment de rédiger cet article, nous ne disposions pas des conclusions de cette expertise. D’après une simulation réalisée au CH du Mans, Philippe

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Notes

1. D’après l’ASN, la chef du service d’imagerie estime que la pathologie de la patiente justifiait l’indication d’un examen scanner.

Auteurs

Jérome Hoff

Rédacteur en chef adjoint BOM Presse Clichy

Voir la fiche de l’auteur

Discussion

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  1. Sonia MoraisEt la formation radioprotection patients obligatoire tous les 10 ans..
    Il y a 7 ans

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Le fil Docteur Imago

18 Avr

16:00

RECIST 1.1 reste la norme pour évaluer la réponse tumorale, notamment pour les métastases hépatiques après traitement systémique. Les modifications au scanner et en IRM suggérant une nécrose, une fibrose, des calcifications et une hémorragie, peuvent être utilisées comme indicateurs supplémentaires de la réponse tumorale.

15:44

Des chercheurs ont examiné pour la première fois les tendances temporelles chez les patients subissant régulièrement un examen de scanner. Ces derniers ont observé une modification des pratiques d’imagerie depuis 2020, avec un taux d’examens récurrents en baisse après 2020 et une dose efficace médiane qui a augmenté après 2020 par rapport à avant 2020. (Étude).

13:15

L'arrêté du 11 avril 2025 renouvelle l'inscription du stent retriever ERIC®, fabriqué par la société MICROVENTION Europe, sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévue à l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale.

7:57

Le scanner du centre hospitalier de La Ferté-Macé (Orne) sera mis en service le jeudi 24 avril 2025, a annoncé le groupement hospitalier de territoire des Collines de Normandie dans un communiqué publié le 14 avril. Source : Ouest France.
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