Incitation financière et bonus-malus : des pistes pour la pertinence et la qualité des soins

Lors de la présentation de la stratégie de transformation du système de santé, en septembre, Emmanuel Macron annonçait vouloir faire évoluer le mode de financement. « Il faut sortir de ce système qui favorise la course à l’acte et à l’activité », soulignait-il, prônant la mise en place d’un financement « qui favoriserait la prévention et remettrait la qualité comme premier objectif de prise en charge ». Paru en octobre, un rapport piloté par le directeur de la DREES et transmis au ministère de la Santé propose plusieurs mesures en ce sens. « Le système actuel de paiement à l’acte et de tarification à l’activité induit des risques de réalisation d’actes non pertinents, redondants voire inutiles », constate-t-il.

Combiner tarification à l’acte et rémunération forfaitaire

Ses auteurs proposent de combiner la tarification à l’acte ou à l’activité « avec d’autres modes de rémunération plus forfaitaire pour garantir à la fois productivité, réactivité, pertinence et suivi préventif des malades chroniques. » D’après eux, « Cette évolution est logique car il s’agit moins de payer des actes que de suivre, au long cours, des patients. » Le rapport souligne que les nouveaux modes de rémunération seraient bénéfiques pour améliorer la pertinence des actes. Parmi les disciplines concernées, il cible notamment les examens d’imagerie médicale, « nombreux et parfois redondants ».

La chasse aux actes non pertinents

L’une des mesures énoncées consiste à mettre en place un financement à la pertinence. Selon les auteurs du rapport, des mécanismes incitatifs permettraient de faire baisser le nombre d’actes « inutiles ou non pertinents ». Concrètement, il s’agirait de « cibler des régions pour lesquelles les taux de recours à certains gestes ou spécialités s’écartent significativement de la moyenne nationale (plus de deux fois l’écart type) ». Dans ces zones et pour ces gestes et activités, « environ la moitié de l’activité serait financée forfaitairement et le reste le serait au GHS mais avec un tarif divisé par 2 ».

Un bonus-malus qualité

Une autre mesure entend favoriser la qualité via une tarification plus incitative. « À partir d’une série limitée d’indicateurs qualité transversaux, les établissements recevront une dotation financière, détaille le rapport. Celle-ci représentera une part significative de leur financement afin d’être incitative. Un malus pourrait être prévu à partir de 2020, éventuellement sur la base d’indicateurs de non-qualité. » Les indicateurs qualité prendraient la forme d’indicateurs de résultat, mais également d’indicateurs d’expérience patients et soignants. L’implémentation de cette mesure permettrait d’améliorer la qualité des soins et la coordination hôpital/médecine de ville, estiment les auteurs du rapport. Reste à définir les indicateurs en question et les mécanismes d’évaluation.