Une nouvelle classification TNM pour le cancer du poumon

La classification TNM, utilisée pour la stadification des cancers du poumon non à petites cellules, a changé au 1^er janvier 2017. C’est la 8^e version. La précédente était en vigueur depuis 2009. « L’association internationale pour l’étude sur le cancer du poumon (International Association for the study of Lung Cancer – IASLC) a proposé des modifications sur la base des données de 94 708 patients diagnostiqués entre 1999 et 2010 et suivis de manière prospective », a expliqué Marie-Pierre Revel, radiologue à l’hôpital Cochin (Assistance publique – hôpitaux de Paris), lors des Journées francophones de radiologie d’octobre 2016. Ces modifications ont ensuite été validées par l’Union internationale contre le cancer (UICC). 80 % des patients sont à un stade avancé lorsqu’ils sont diagnostiqués sur symptômes. Plus de 50 % d’entre eux sont à un stade métastatique d’emblée. Or, la survie à 5 ans, en l’absence de chirurgie est inférieure à 5 % pour les cancers de stade IIIb et IV. « Il ne faut donc pas induire de perte de chances en réalisant une stadification erronée qui contre-indiquerait un traitement curatif », rappelle Marie-Pierre Revel.

Chaque centimètre compte

Dans TNM : la lettre T correspond à tumeur, le N à node, ou ganglion lymphatique, et le M à métastase. « Pour évaluer le statut T, nous analysons cinq données : la taille de la tumeur, sa distalité dans l’arbre bronchique, l’existence d’une atélectasie, l’extension par contiguïté et les nodules satellites de même histologie », liste la radiologue. La nouvelle classification TNM fait évoluer ces critères. « À présent, chaque centimètre compte. C’est assez intuitif. Plus une tumeur est grosse, plus le pronostic est défavorable. Dès lors que la tumeur dépasse les 5 cm, nous sommes en T3. À plus de 7 cm, nous sommes en T4 », précise-t-elle. L’atélectasie pulmonaire est maintenant classée T2, qu’elle soit lobaire ou de tout un poumon. Deux changements ont été introduits dans l’évaluation de l’extension par contiguïté à la paroi et aux grosses structures : l’extension à la graisse médiastinale n’est plus un élément du statut T et l’extension au diaphragme passe au statut T4.

Des critères plus fins pour les nodules

Le statut des nodules évolue lui aussi. « Il est difficile d’affirmer qu’un nodule est une métastase et pas une tumeur synchrone car le deuxième cancer est souvent de même histologie. Il faut donc s’aider de critères plus fins (profil moléculaire, mêmes mutations dans les deux tumeurs, etc.) et étudier le statut N », précise Marie-Pierre Revel.

[contenu_encadre img= » » titre= »Nouveau statut N » contenu= »N0 : pas d’atteinte
N1 : atteinte hilaire ou intrapulmonaire homolatérale
o N1a : un seul site
o N1b : multisite
N2 : atteinte médiastinale homolatérale ou sous-carinaire
o N2a1 : un seul site sans atteinte N1, soit un « skip » N2
o N2a2 : un seul site avec atteinte N1
o N2b : N2 multisite
N3 : atteinte controlatérale (LIG) ou sus-claviculaire  » auteur= » » legende= » » credit= » »]

Un raffinement du T

Ce nouveau classement TNM ne change pas les prescriptions pour la chirurgie et la radiothérapie. En revanche, il entraîne des changements pour les traitements adjuvants. « Nous constatons un raffinement du T, surtout en fonction de la taille, avec une meilleure valeur pronostique et une meilleure traduction pour les indications périopératoires. Pour le N, le staging ganglionnaire s’est complexifié, mais l’adaptation du M aux situations oligométastatiques est meilleure », conclut Marie-Pierre Revel.

[contenu_encadre img= » » titre= »Nouveau statut M » contenu= »M1a : statut métastasique intrathoracique
o pleurésie/péricardique maligne
o nodules pulmonaires ou pleuraux multiples
o nodule controlatéral unique de même histologie
M1b : Métastases extrathoraciques
o encéphale
o surrénale
o os
o foie
o autres localisations. Unique : M1b : statut oligométastatique. Multiples (même organe ou organes différents) : M1c  » auteur= » » legende= » » credit= » »]