Le 6 mars 2018, à 23 heures, une femme enceinte a reçu une dose de rayonnements « jusqu’à 50 fois supérieure à la dose habituelle » lors d’un examen de scanner abdominal au centre hospitalier du Mans (72). La manipulatrice d’électroradiologie médicale (MERM), pourtant expérimentée mais seule à son poste de travail, a utilisé plusieurs fois un bouton de l’appareil censé compléter l’acquisition initiale trop courte, mais qui a finalement irradié la patiente et son fœtus à plus d’un Gray. Lors des Journées francophones de radiologie 2019, Chantal Le Goff et Véronique Marié, manipulatrices au sein de l’établissement, sont revenues sur cet incident, qui a conduit à la mise en place d’un processus d’habilitation pour les MERM. « Nous avons décidé de travailler sur les causes en interne pour comprendre ce qui s’était passé », explique Chantal Le Goff.

Causes et conséquences

Après enquête, il est apparu qu’un tiers de leur effectif ne connaissait pas la fonction exacte du bouton mis en cause. «