Prévenir l’altération de la fonction rénale lors d’un examen d’imagerie

L’injection de produits de contraste en imagerie peut provoquer une altération de la fonction rénale. Cette dernière peut survenir dans les 48 à 72 heures après l’injection. Elle se manifeste par une élévation de la créatininémie à plus de 42 µmol par litre. L’hydratation est la principale manière de minimiser les risques de néphropathie. Il faut donc mettre au point des processus en ce sens. « Les recommandations ont changé ces dernières années, avec une augmentation de la tolérance et une baisse du seuil, rapportait Olivier Clément, radiologue à l’hôpital européen Georges-Pompidou, lors des Journées francophones de radiologie, en octobre 2016. Quand vous faites un scanner, vous pouvez injecter un patient sans hydratation tant que sa fonction rénale est supérieure à 45 ml/min pour une injection par voie intraveineuse, et à 60 ml/min pour une injection par voie intra-artérielle. Cela veut dire que si le patient est entre 30 et 45 ml/min, nous sommes obligés de l’hydrater. »

Le CKD-EPI pour calculer la clairance de la créatinine

Chez les personnes à risque, il faut calculer la clairance de la créatinine, qui est un indicateur de la fonction rénale. Dans tous les autres cas, ce n’est pas nécessaire. Pour ce faire, la formule de Cockroft et Gault n’est plus d’actualité, prévient Olivier Clément : « il faut se servir du Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ou CKD-EPI », précise-t-il.

Un calculateur peut être utile pour réaliser les calculs.

Chez qui faut-il doser la créatinine ?

Il faut doser la créatinine chez les personnes ayant :

• un antécédent de néphropathie ou d’insuffisance rénale ;
• du diabète ;
• une hypertension artérielle ;
• de la goutte ;
• une protéinurie ;
• un âge supérieur à 70 ans ;
• un traitement néphrotoxique en cours ;
• une chimiothérapie ;
• le SIDA ;
• un rein unique ;
• une chirurgie rénale programmée.

Le diabète, un facteur de risque

Le diabète, s’il est associé à une insuffisance rénale, est un facteur de risque. L’hydratation est recommandée. « Il faut arrêter la metformine le jour de l’examen et les deux jours suivants car elle est toxique quand elle est surdosée, notamment lors d’une insuffisance rénale. L’injection de produit de contraste iodé diminue l’élimination rénale de la metformine », ajoute Olivier Clément.

Prévention de la toxicité rénale

Avant l’examen :

• peser le rapport bénéfice/risque ;
• prendre en compte les drogues néphrotoxiques ;
• intervalle de 3 jours entre deux examens ;
• si créatinémie > 200 µmol/l ou clairance < 30 demander au néphrologue.

Pendant et après l’examen : hydrater

• patient externe (voie per os) : boire 2 litres d’eau dont un de type Vichy pendant les 24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l’injection de produit de contraste iodé ;
• patient hospitalisé (voie parentérale) : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12 heures précédant et pendant les 12 heures suivant l’injection de produit de contraste iodé ;
• protocole d’urgence (voie parentérale) : bicarbonate iso 1,4 % : 3 ml/kg/h pendant 1 heure (200 ml avant l’examen) puis 1 ml/kg/h pendant 6 heures (600 ml après l’examen).

La fibrose systémique néphrogénique

La fibrose systémique néphrogénique est un effet indésirable secondaire prédictible lié à l’injection de gadolinium chez l’insuffisant rénal sévère. Elle se manifeste par l’apparition de plaques cutanées rosées, des raideurs articulaires et des contractures sévères. L’Agence européenne du médicament a établi des recommandations et réparti les produits gadolinés en trois groupes à risques pour cette maladie en fonction des chélates de gadolinium. Il est important d’évaluer la fonction rénale avant d’injecter un produit de contraste linéaire.

Les trois groupes de produits gadolinés :

• linéaires non substitués (Magnevist^®, Omniscan^®, Optimark^® : sont contre-indiqués dans l’insuffisance rénale ;
• linéaires substitués (Eovist Primovist^®, MultiHance Vasovist ^® : sont plus stables et peuvent être injectés en cas d’insuffisance rénale ;
• macrocycles (Dotarem^®, ProHance^®, Gadovist^® : non contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale.

Le Comité interdisciplinaire de recherche et de travail sur les agents de contraste en imagerie de la Société française de radiologie (CIRTACI-SFR) et la Société européenne d’urologie ont rédigé des fiches de recommandations disponibles sur Internet et notamment la fiche : « Prévention de l’insuffisance rénale induite par les produits de contraste iodés » ¹. La Haute autorité de santé (HAS) a rédigé une fiche « Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique » ².