Amélioration des pratiques

D’où viennent les erreurs de communication en radiologie et comment les éviter ?

Afin de mieux comprendre et limiter les erreurs de communication en radiologie, une session du RSNA 2024 a réuni plusieurs radiologues le 1er décembre 2024. Au programme : caractérisation de ces erreurs souvent sous-estimées, identification des étapes à risque dans la prise en charge, et pistes d'amélioration par l'écriture des comptes rendus.

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Le 20/03/25 à 7:00 Lecture 5 min.

« La plupart des erreurs de communication se produisent entre des personnels de l'équipe de radiologie et des personnels d'autres équipes », détaille la radiologue Bettina Siewert. © Capture d'écran Bettina Siewert | 2024 Radiological Society of North America

Qu'il s'agisse de couacs entre équipes médicales ou de ratés à l'intérieur d'un service de radiologie, les erreurs de communication en imagerie étaient au centre d'une session du congrès annuel de la Société nord-américaine de radiologie (RSNA 2024), le 1er décembre dernier. « En radiologie, il y a un manque général de prise de conscience de l'importance de ces erreurs », entame l'oratrice Bettina Siewert, radiologue, vice-présidente qualité et sécurité du Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC), à Boston (États-Unis). Pour preuve, la praticienne cite quelques chiffres alarmants : « Dans notre institution, environ 56 % des erreurs archivées dans notre système de gestion des incidents sont dues à des erreurs de communication. » Des chiffres similaires à ceux que relèvent les enquêtes nationales et les études scientifiques.

Un impact majeur sur un quart des patients

L'impact de ces erreurs sur le soin n'est pas négligeable. En radiologie, 23 % des patients concernés souffrent d'un

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Notes

1 Type d’erreur regroupant les incompréhensions, l’absence de contact ou de réponse des individus clés, ou l’absence de communication en boucle fermée.

2 Type d’erreur regroupant la transmission d’informations incomplètes ou imprécises, par exemple l’utilisation de termes vagues polysémiques dans les comptes rendus.

Auteurs

François Mallordy

Journaliste rédacteur spécialisé

Voir la fiche de l’auteur

Bibliographie

    Siewert B, Brook OR, Hochman M, Eisenberg RL (2016) Impact of Communication Errors in Radiology on Patient Care, Customer Satisfaction, and Work-Flow Efficiency. American Journal of Roentgenology 206:573–579. https://doi.org/10.2214/AJR.15.15117.

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Le fil Docteur Imago

11 Juin

16:00

L’ASNR a été informée d’une erreur de radiothérapie, classée au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO, survenue en mars 2026 au CHU de Saint-Étienne (42). Une dose de 9 Gy destinée à une vertèbre atteinte d’une métastase a été administrée par erreur à la vertèbre voisine saine en raison d’un mauvais positionnement du patient.

13:00

Des modèles d’intelligence artificielle évalués pour la classification de la malignité des nodules pulmonaires au scanner thoracique ont montré une sensibilité élevée (88 %) mais une spécificité modérée (75 %), soutenant un rôle potentiel dans les stratégies d’exclusion d'un cancer pulmonaire étude).

9:30

Selon une étude publiée dans The Journal of Nuclear Medicine, un nouveau système de TEP-TDM à champ de vision à long axe (LAFOV), utilisant des détecteurs de 30 mm au germanate de bismuth (BGO) avec des photomultiplicateurs au silicium offre une qualité d’image supérieure à la TEP-TDM à champ de vision court-axial (SAFOV) malgré des réductions marquées du temps d’acquisition, avec des caractéristiques de bruit comparables sur plusieurs radiopharmaceutiques.
10 Juin

16:00

La TEP-TDM à grand champ de vue axial (LAFOV) offrirait une qualité d'image supérieure à celle de la TEP-TDM conventionnelle (SAFOV), malgré une réduction significative du temps d'acquisition, avec des caractéristiques de bruit comparables pour plusieurs produits radiopharmaceutiques (étude).
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