L’article 99 de la discorde

C’est le principal combat de la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) depuis 5 ans et Docteur Imago en parle dès son premier numéro. Début 2017, l’article 99 de la loi de financement de la sécurité sociale autorise le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) à ajuster à son gré les montant des forfaits techniques si des négociations conventionnelles préalables n’ont pas abouti, ce qu’il ne manque pas de faire dès janvier. C’en est trop pour les radiologues libéraux, qui encaissent des baisses de remboursements depuis plusieurs années. Ils lancent des campagnes de communication dans les médias et se mettent en grève en mars. Après des tractations qu’on imagine intenses, ils signent en avril 2018 un accord triennal de réduction des dépenses basé sur la pertinence, en échange d’une promesse de suppression de l’article 99 et du retour du modificateur Z, supprimé en 2017. Trois ans plus tard, malgré les efforts de formation et les campagnes de sensibilisation, l’État considère que les objectifs ne sont pas atteints et refuse d’honorer sa part du contrat. Passée l’indignation, la FNMR accepte de négocier un nouvel accord si ses demandes sont respectées. Fin janvier 2022, les dispositions de l’article 99 sont toujours en vigueur.

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La folie de l’intelligence artificielle

Une tempête, un cataclysme, une révolution… Voilà ce que prédisaient certains observateurs en 2017 – 2018, au plus fort de la « hype » générée par l’arrivée des nouvelles technologies d’intelligence artificielle. Surclassés par des algorithmes plus précis qu’eux et inépuisables, les radiologues devraient s’adapter ou disparaître. Dès ses débuts, Docteur Imago a suivi et analysé ce phénomène, scruté les études scientifiques et interrogé les vrais spécialistes qui invitaient la communauté à garder la tête froide et à encadrer le développement de ces nouveaux outils. Aujourd’hui, l’enthousiasme et les craintes des débuts se sont estompés. Les systèmes d’IA se présentent comme instruments supplémentaires à même de rendre des services aux radiologues, à condition d’avoir prouvé leur efficacité, ce qui n’est pas toujours le cas…

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La téléradiologie gagne du terrain

Les 5 dernières années ont aussi assisté à l’essor de l’imagerie à distance sur le territoire français. Les autorités de santé y voient un bon moyen de maintenir ou de renforcer l’offre de soins dans les zones où les médecins manquent, en particulier dans le secteur hospitalier. Les radiologues sont d’accord, mais veulent rester maîtres de son organisation et de sa gestion. Dans la crainte d’une offre « hors-sol », dominée par des entreprises privées, le G4 tente d’imposer sa charte de bonnes pratiques, qui met l’accent sur un développement territorial, « clef du parcours patient, du maintien d’un service de proximité et de l’enjeu démographique », selon lui.

Les financiers sortent du bois

Avec son activité qui augmente et son rôle de pivot du parcours de soins, l’imagerie médicale ne pouvait qu’intéresser les groupes d’investisseurs. Depuis quelques années, ils tentent de mettre un pied dans les cabinets en proposant aux radiologues de financer leurs équipements et infrastructures, ou en rachetant les parts de ceux qui partent en retraite. Certains accueillent ces propositions avec intérêt. D’autres, échaudés par l’expérience des biologistes médicaux, craignent de se muer en machines à cash pour les actionnaires. À moins qu’ils ne réagissent vite et efficacement, le phénomène, sujet d’un dossier dans un récent Docteur Imago, pourrait bien s’accentuer.

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La crise démographique

L’imagerie n’est pas privée de déserts. Ce calembour, en Une du 4e Docteur Imago, souligne la « précarité démographique » dans laquelle se trouve l’imagerie médicale. Si le nombre de radiologues par habitant augmente, selon les chiffres fournis par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), il ne suit pas la hausse des indications et des besoins. L’hôpital est le premier touché par cette pénurie, avec un taux de vacance de 40 % des postes de titulaires, mais le secteur libéral en souffre aussi, et de nombreux cabinets doivent fermer faute de trouver des repreneurs. La question revient régulièrement dans les colonnes de Docteur Imago, tant elle se répercute sur de nombreux versants de l’imagerie : offre de soins dans les territoires, développement de la téléradiologie et de l’intelligence artificielle, crise des hôpitaux, financiarisation et délégation de tâches. Ces dernières années, ce sous-effectif médical se double d’un manque chronique de manipulateurs, qui compromet l’activité de certains plateaux.

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Dans la tourmente de la Covid-19

Le sujet de la Covid-19 s’est malheureusement imposé de lui-même en Une de 3 numéros de Docteur Imago. Pendant de long mois et encore aujourd’hui, la rédaction s’est efforcée d’informer les radiologues de l’avancée des connaissances scientifiques et des évolutions de la réglementation et des protocoles sanitaires en la matière. Dans nos colonnes et sur notre site, des radiologues ont témoigné de la stupeur ressentie face à la première vague qui a désorganisé les hôpitaux et bloqué les cabinets, de leur mobilisation quand il a fallu rechercher des protocoles pour dépister la maladie tout en protégeant le personnel, de leur colère devant le manque de masques et d’équipements de protection, puis de leur inquiétude alors que les retards de dépistages s’accumulaient, sans oublier les effets financiers de la fermeture des structures libérales. Des conséquences à court et long terme qui restent à déterminer alors que la pandémie est toujours active.

Le dépistage du cancer du poumon se fait attendre

Plusieurs études, relayées par Docteur Imago, montrent les effets bénéfiques d’un scanner basse dose annuel ou bisannuel sur une population cible de fumeurs ou d’anciens fumeurs. En France, les radiologues réclament de longue date la mise en place d’expérimentations pour évaluer les effets d’un tel dispositif. Des essais sont menés dans la Somme ou, plus récemment en Corse. Leurs résultats inciteront-ils la Haute Autorité de santé à revoir ses positions de 2016 ? Elle s’était alors prononcée contre la mise en place d’un tel dispositif, arguant en particulier de l’incertitude quant à ses bénéfices et du nombre important de faux positifs que génère le scanner.

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Face aux attaques informatiques

Les 5 dernières années ont vu l’explosion du nombre de cyberattaques contre les centres hospitaliers, et l’imagerie médicale n’est pas épargnée. Docteur Imago a rapporté plusieurs cas de centres paralysés par des pirates qui sont parvenus à bloquer les systèmes d’information ou les systèmes d’exploitation des appareils. Le développement des systèmes basés sur le cloud, de l’échange de fichiers et du télétravail multiplient les risques. Contre ces menaces, les autorités et les organisations de radiologues invitent les médecins à adopter des mesures barrières au niveau de leurs infrastructures et dans leurs pratiques quotidiennes. Il y va de l’intégrité de leur activité et de la sécurité des patients.

Toujours plus de coopération

L’exercice isolé, c’est terminé. En imagerie, l’heure est à la collaboration sous toutes ses formes. Qu’il s’agisse de la coopération entre secteur public et privé pour partager les plateaux d’imagerie et les vacations, de la coopération avec les autres médecins en RCP pour mieux prendre en charge les patients, de la coopération avec les médecins demandeurs pour renforcer la pertinence ou encore de la coopération avec les manipulateurs pour déléguer des tâches, Docteur Imago s’est intéressé dès ses débuts à toutes ces formes de travail collectif qui permettent d’améliorer l’offre de soins au service des patients.

Les défis de la thrombectomie

N’ayons pas peur des mots : depuis son émergence en 2015, la thrombectomie mécanique révolutionne la prise en charge des victimes d’accident vasculaire cérébral ischémique. Selon une étude française, les patients qui en bénéficient auraient deux fois plus de chances de retrouver une indépendance fonctionnelle que les autres. Dès 2018, nous avons publié un reportage sur cette technique. Au fil des études et du développement technologique, ses indications s’élargissent et la fenêtre thérapeutique recule. Pour les neuroradiologues et les autorités de santé, l’enjeu est désormais de traiter tous les patients éligibles – il y en aurait près de 20 000, indique Jean-Pierre Pruvo, chef du service de neuroradiologie du CHU de Lille. Pour cela, il faut former toujours plus de médecins, adapter les organisations territoriales et créer davantage de stroke centers. 16 devraient ouvrir leurs portes d’ici à 2024, selon Jean-Pierre Pruvo.

Garants de la pertinence

Dès son troisième numéro, en mai 2017, Docteur Imago se fait l’écho des enjeux et débats qui entourent les notions de pertinence et de justification des actes, ces deux valeurs cardinales de l’imagerie. À cette époque, un rapport de la Cour des comptes fait grand bruit en concluant que les actes inutiles seraient trop nombreux en France. Face à ces mises en cause, les organisations de radiologues s’efforcent de former leurs correspondants et de sensibiliser les patients, parfois suspects de « surconsommation ». La pertinence sera aussi le thème du premier Rendez-vous de Docteur Imago, journée de rencontres et de conférences organisée le 5 avril 2019, qui donnera lieu à un numéro spécial.

Du gadolinium dans les cerveaux

En 2014 et 2015, plusieurs études démontrent qu’une partie du gadolinium utilisée en IRM pourrait se déposer dans les tissus cérébraux après des expositions répétées. Dans les années qui suivent, le phénomène mobilise les chercheurs et les autorités. En novembre 2017 et sans attendre une preuve des effets indésirables de ces dépôts, la Commission européenne suspend l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des agents de contraste gadolinés de type linéaire, qui posent problème. Depuis lors, laboratoires et industriels travaillent à réduire les doses nécessaires pour les examens. Un enjeu sanitaire et économique mais aussi environnemental, des études notamment françaises ayant retrouvé des traces de gadolinium dans la mer et les coquillages.

Un tout nouveau troisième cycle

Ce dernier quinquennat a aussi connu la réforme du diplôme d’études spécialisées, entrée en vigueur en 2017. Principales nouveautés : un découpage en trois phases, socle, approfondissement et consolidation, et la création d’une option de radiologie interventionnelle avancée sur deux ans. En conjonction avec les organisations d’étudiants, dont l’Union nationale des internes de radiologie (UNIR), les CHU doivent réorganiser leurs offres de stages pour accueillir tous les internes. Un bouleversement qui a pu entraîner quelques couacs pour la première promotion, témoignait Adamfa Coulibaly, président de l’UNIR en 2019–2020. En novembre 2022, les premiers diplômés de ce nouveau troisième cycle entreront sur le marché du travail.

L’expérience patient monte en puissance

En imagerie médicale, spécialité au carrefour de toutes les autres et à l’environnement hautement technique, la notion d’expérience patient revêt une importance de premier plan. Pourtant, malgré des initiatives locales, sa prise en compte reste à développer. Pour ses promoteurs, l’expérience patient doit conforter le savoir des médecins. Ces derniers doivent associer leur propre expérience professionnelle à la parole du patient de façon à assurer une meilleure prise en charge, une meilleure adhésion et une meilleure acceptabilité. La rédaction de Docteur Imago a réalisé un dossier sur ce sujet à l’occasion des JFR 2019, à l’initiative d’Alain Luciani, président du congrès et rédacteur en chef invité.

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Des innovations technologiques

Sur les expositions techniques, en reportage ou en épluchant les revues scientifiques, la rédaction a rendu compte de ces innovations qui ont ou vont améliorer ou transformer la pratique de l’imagerie médicale. En vrac : scanner double énergie, élastographie, TEP-TDM, TEP-IRM, radiomique et une kyrielle de logiciels d’intelligence artificielle ont eu leurs articles. En ce moment, les yeux sont braqués sur le scanner à comptage photonique, qui promet un contraste et une caractérisation des tissus améliorés grâce à une imagerie spectrale intrinsèque.

Jérôme HOFF